Хроническую боль изучают давно и много — для этого в мире существуют даже целые сообщества. Оказывается, есть такое и у нас. В Беларуси «Общество изучения боли» появилось пять лет назад, приблизительно в это же время на базе стационара одной из больниц заработал и первый в стране кабинет лечения боли. По сути, все это держится на энтузиазме нескольких врачей, но идея работает: пациентам помогают если не окончательно справиться с хронической болью, то хотя бы улучшить качество жизни.
Как лечат хроническую боль в спине и тяжелые мигрени, почему это касается не только пожилых, но и молодежи и можно ли вообще «заблокировать» боль — в материале Onlíner.
Первый в Беларуси кабинет боли появился в Могилеве
Сколько белорусов страдают хронической болью, неизвестно: такие исследования пока не проводились. Согласно же мировым данным, боль регулярно испытывает каждый пятый человек. По сути, с неприятными ощущениями хотя бы раз в жизни сталкиваются все. Главное, что нужно знать: появление боли — это прежде всего сигнал о том, что нужно обратиться за медпомощью.
Одним из самых сложных видов боли медики называют хроническую, потому что на поиск ее причин и лечение порой уходят месяцы. Со стороны медиков в таком случае требуется комплексный подход, со стороны пациента — высокая мотивация. Именно на этой теме и сфокусировался в последнее время анестезиолог-реаниматолог Сергей Гапанович. Врач живет и работает в Могилеве, там же был открыт первый в стране кабинет лечения боли.
Пациенты, уже решившие проблему с болью в этом кабинете, признаются: до этого они обошли всевозможных врачей, пили таблетки, кололи уколы, а боль не уходила. Это скорее уже признаки хронической боли, поскольку обычную вылечить несложно: она хорошо купируется обезболивающими препаратами и дальше не сохраняется. Так и происходит почти в 90% случаев. Другое дело, когда боль не утихает длительное время и переходит в стадию хронической (сохраняется у пациента более 12 недель).
«Какая операция на спине? Я же еще такой молодой!»
Мы пообщались с бывшим пациентом кабинета боли по имени Павел. Он долго лечился в своей поликлинике, но боль так и не ушла. Павлу за 30, в анамнезе у него межпозвонковая грыжа, сопровождающаяся сильными болями в спине, отдающими в ногу. Он предполагает, что на его здоровье сильно повлияли некоторые привычки и малоподвижный образ жизни.
— Когда я впервые почувствовал боль в спине, обратился сначала к терапевту, дальше по цепочке направили к неврологу. Тогда мне назначили группу препаратов, дали больничный на две недели, и, в принципе, стало лучше. Иногда боль напоминала о себе, особенно в периоды больших нагрузок, а через год случился повторный болевой синдром, причем удвоенной силы. Опять были неоднократные приемы и у терапевта, и у невролога, но старые схемы лечения уже не работали. Был момент, когда вообще стоял вопрос об операции по удалению грыжи в спине, но я не согласился: побоялся, начитавшись в интернете о последствиях. Помню, еще подумал тогда: я такой молодой, у нас маленькие дети, какая операция?!
Возможно, все это стало триггером. Павел задумался над тем, чтобы изменить что-то в своей жизни. На момент, когда он попал в кабинет боли к Гапановичу, парень весил больше 120 килограммов, курил и не особо следил за питанием.
— Мне тогда здорово помогли: сделали «блокаду» (инъекция обезболивающего препарата прямо в источник боли в позвоночнике. — Прим. Onlíner). Последняя такая процедура была год назад, и я до сих пор хорошо себя чувствую. После разговора с доктором понял, что длительность эффекта будет зависеть в том числе от меня, от того, как я справляюсь с лишним весом, привычками. И я бросил курить, стал следить за питанием и даже немного похудел. Сейчас работаю над тем, чтобы максимально исключить все провоцирующие факторы, — рассказывает Павел.
Кабинет боли появился «благодаря» коронавирусу
Интересоваться проблемой боли Сергей Гапанович начал еще лет десять назад: изучал информацию, ездил на стажировки за рубеж, где «сервис боли» уже давно работает. Все это, признается он, и вдохновило на идею создания первого в стране кабинета лечения боли, а затем и общества. Идея реализовалась благодаря двум вещам: гранту, выделенному на развитие, и, как ни странно, внезапной пандемии.
— Многие медицинские конференции и съезды тогда проходили в онлайн-режиме, причем в совершенно бесплатном доступе (в порядке взаимопомощи среди медиков во всем мире) можно было прослушать лекции, пообщаться с международными коллегами и погрузиться в тему изучения боли, узнать о применяемых методах ее лечения. Поскольку эта тема была мне важна и интересна, я стал целенаправленно заводить знакомства, контактировать с ведущими клиниками в Германии, России, Эстонии, Австрии, смотреть, как выглядит так называемый сервис лечения боли изнутри. В английском есть очень хорошее словосочетание — pain management, которое в дословном переводе звучит как «управление болью». Подчеркну, что проблема сложная, поскольку не всегда хроническую боль можно вылечить. Но научиться управлять ею и помочь пациенту это сделать — это посильная задача. И слоган «Управляй болью» очень точно отражает суть этого направления.
Идею с открытием первого в стране кабинета боли поддержало руководство могилевской больницы №1, с созданием целого медсообщества по изучению боли — более 200 коллег со всей Беларуси.
Кабинет начал работу летом 2019 года. Тут оказывают помощь как пациентам стационара, так и тем, кто обращается самостоятельно.
— В чем суть работы кабинета боли?
— В первую очередь мы ищем причину хронической боли, ее источник. Отведенных для общения с пациентом 15 минут бывает недостаточно, а иногда может не хватить и часа, если, допустим, человек пришел с родственником и диалог происходит словно через переводчика. Но все это важно, поскольку пациенты с нерешенной проблемой хронической боли, особенно если они еще молоды и полны планов на жизнь, выглядят очень растерянными, беспомощными и в таком состоянии склонны чрезмерно сгущать краски. Конечно, в такой ситуации времени нужно больше, чтобы помочь человеку разобраться, что с ним происходит, и дать понять, что в подавляющем большинстве случаев это не смертельно, что процесс зачастую вполне управляемый и никак не угрожает его жизни в ближайшее время.
Распознать степень боли врачам помогают специальные опросники и инструмент, который называется визуальной аналоговой шкалой (градуированная линия с отметками от «Нет боли» до «Невыносимая боль»). Все эти критерии помогают объективно оценить ситуацию.
А какие боли вообще существуют?
Боль бывает трех типов:
- Ноцицептивная. Тут все просто: это обычная боль, связанная с физическим повреждением. Например, боль при травме, после операции — мозг получает сигнал о возникшей боли и реагирует соответственно.
- Нейропатическая. Это боль, которая возникает не вследствие физического повреждения, а в результате патологического раздражения структур центральной и периферической нервной системы. Такую боль, например, могут испытывать больные сахарным диабетом, постгерпетической невралгией; при раздражении корешка спинномозгового нерва. В плане ощущений может проявляться чувством ползания мурашек, прострелами электрическим током, повышенной чувствительностью к прикосновению и так далее.
- Ноципластическая. Самый сложный вид боли, до конца еще не исследованный. Если кратко, то это боль, возникающая из-за нарушенных механизмов восприятия боли: когда мозг начинает воспринимать как болевые те импульсы от тела, которые раньше трактовал как обычные.
— Ноципластические боли сложны как в диагностике, так и в подборе лечения, — объясняет Сергей Владимирович. — Бывает, что пациент уже прошел все возможные обследования, включая КТ и МРТ, а причина не находится. А человека беспокоит боль, иногда во всем теле, часто сопровождающаяся плохим настроением, депрессией, усталостью, повышенной утомляемостью, непереносимостью физических нагрузок. И эта боль оценивается на достаточно высокие цифры по шкале боли (речь о десятибалльной визуальной аналоговой шкале. — Прим. Onlíner). Это, к примеру, такие заболевания, как фибромиалгия, хроническая тазовая боль и так далее. Такие пациенты тоже не редкость, и в их лечении на первом месте будет, возможно, не фармакотерапия. Скорее всего, больше внимания тут будет уделяться вопросам психологии, психотерапии и методам физической реабилитации
«После ковида не могла встать на ноги»
— С какой болью чаще всего сталкиваются пациенты вашего кабинета?
— Самой распространенной проблемой, по опыту работы кабинета лечения боли, является боль нижней части спины (боль в пояснице). С такой болью обращается за помощью большая часть пациентов, и это не обязательно пожилые люди, бывают даже подростки. У пациентов молодого и среднего возраста физическими факторами риска «поймать» такую боль будут ситуации, когда человек перетрудился, поднял что-то не так или просто неудачно встал с постели. Например, молодая мама доставала ребенка из коляски, резко повернулась, и ей внезапно «прострелило» спину; водители дальних рейсов, длительное время находящиеся в сидячем положении и испытывающие постоянную вибрацию во время движения; люди, которые ведут гипоактивный (малоактивный) образ жизни.
То есть даже такая средняя категория людей 30—40 лет не редкость. А на самом деле, у них иногда болит так, что пациента вынуждены госпитализировать в стационар, потому что на амбулаторной стадии боль сохраняется, и схема по протоколу, которую предлагают им врачи на старте (врачи общей практики, неврологи), не всегда помогает.
Еще одна распространенная группа среди пациентов, по мнению доктора, — это люди с головной болью. И проблема номер один — это хроническая мигрень.
— Только вдумайтесь в эти цифры: от мигрени страдает приблизительно один миллиард человек на планете. Чаще всего болеют женщины, мужчины — в три-четыре раза реже. Мигрень с аурой (или без), приступ которой не купируется сразу, когда человек выпадает из жизненного цикла на несколько дней, — это значимая проблема, особенно касающаяся молодых, социально активных женщин. Провоцирующими факторами могут быть стрессы, злоупотребление анальгетиками: причина же генетическая. К каждому такому пациенту нужен индивидуальный подход, длительная терапия, которая желательно минимально влияла на повседневную рутину.
Частые пациенты кабинета — это и те, кого мучают суставные боли, особенно в крупных суставах: тазобедренных, коленных, плечевых. Если сустав полностью изношен и причиняет постоянную боль и страдания, то его обычно предлагают заменить. В Беларуси операции по замене суставов очень востребованны, и на их проведение обычно нужно постоять в очереди. Бывает, что время ожидания становится для человека невыносимым из-за сильной хронической боли. Именно в такой ситуации и была Светлана Сергеевна, когда пришла на прием к Сергею Гапановичу. Вот что она рассказала:
— В январе 2022 года я заболела ковидом, долго лечилась и восстанавливалась, а в марте неожиданно для себя не смогла встать на ноги. На здоровье до этого не жаловалась, в медкарточке, несмотря на пенсионный возраст, у меня три-четыре листика. До болезни была очень активной, ежегодно летала к сыну на Камчатку помогать с внуками. И работа инженером была в основном связана с разъездами. А тут такое! МРТ показало, что у меня артроз тазобедренных суставов. Пробовали лечить медикаментозно — введением препарата в суставы, и эффект был: стала ходить без палочки. Но на очередь на операцию все же пришлось встать. А потом так же неожиданно заболела спина.
Боль в спине была такой силы, что назначенные в поликлинике медикаменты не помогали, говорит Светлана Сергеевна. От боли, признается она, получилось избавиться только благодаря Сергею Владимировичу.
— Он сделал блокаду, и про спину я вообще забыла. Сложнее было с болью в суставах, на тот момент перешедшей в хроническую: надо было как-то дождаться операции, а потом еще восстановиться после нее. Эффект дали инъекции препарата непосредственно в суставы и занятия с реабилитологом. Помню, когда она предложила сделать мне тейпирование (суть метода заключается в накладывании на мышцу эластичной ленты. — Прим. Onlíner), я даже не представляла, что это. Пришлось лезть в интернет и гуглить. А штука оказалась классная!
Как лечат хроническую боль (но помочь могут не всегда)
Сергей Гапанович чаще всего старается использовать в своей практике немедикаментозные методы, как бы удивительно это ни звучало. К ним, например, относится когнитивно-поведенческая терапия, сеансы которой помогают человеку объяснить, как жить с болью, позволяя сместить с нее фокус так, чтобы любимые привычки, работа, увлечения оставались на первом месте.
— Также прекрасно работают физические методы, стратегии по управлению образом жизни. Когда этот ресурс исчерпан, а боль не прошла, используются медикаментозные схемы. В зависимости от ситуации применяются как базовые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, так и группа препаратов адъювантных анальгетиков (антидепрессанты, противосудорожные препараты и другие).
— Когда в лечении хронической боли применяют антидепрессанты?
— Наш организм способен справляться с болью. За это отвечает противоболевая система (научный термин — антиноцецептивная), которая за счет медиаторов серотонина и норадреналина поддерживает эти функции. Возрастные изменения, дегенерация, истощение структур нервной системы, хроническая боль — все это истощает противоболевую систему, и она не может самостоятельно противодействовать боли. Серотонин и норадреналин являются гормонами радости, удовольствия, и, когда их в организме не хватает, могут сработать антидепрессанты, имеющие важное значение в терапии боли за счет восстановления баланса медиаторов.
Кроме антидепрессантов, говорит собеседник, могут назначаться и противосудорожные препараты, которые используются в терапии эпилепсии. Суть их работы в том, чтобы подавлять избыточное «патологическое» возбуждение нервной системы и приводить ее в норму. А поскольку такое возбуждение нервной системы могут вызывать не только эпилепсия, но и хронические боли, эти препараты достаточно хорошо помогают.
Лечат в кабинете боли и с помощью минимальных инвазивных процедур, которые все привыкли называть «блокадами».
— Суть процедуры направлена на доставку лечебного препарата максимально близко в зону, где есть хроническое воспаление и причина боли. Чтобы процедура была максимально безопасной для пациента, ее проводят только в стационаре или клинике и только с использованием систем навигации — под контролем УЗИ или рентгена. Тогда получим максимальный эффект.
В то же время врач отмечает, что блокада не является единственным решением для большинства проблем хронической боли.
— Прежде всего человек должен быть готов меняться. Некоторые пациенты сфокусированы только на блокаде, игнорируя физические нагрузки, бассейн, занятия йогой. Если человек не готов меняться и сам делать какие-то шаги, то это не лучший кандидат для блокады. Потому что блокада или принесет ему короткий эффект, или не поможет вообще. Важно учесть психологические факторы пациента, положение и уровень поддержки человека в обществе, поскольку хроническая боль — это биопсихосоциальная проблема. Если объективно, блокада — это лучше, чем операция. Лишь она иногда может помочь человеку избежать операции, но это должно быть обдуманное и взвешенное решение, принятое совместно с пациентом.
Также существуют методики, направленные на разрушение нерва, который участвует в проведении боли от очага. Например, у человека болит колено, а на операцию очередь. Или, допустим, у человека в возрасте есть риски проведения самой операции или боль, которая продолжает сохраняться даже после операции (такое тоже бывает) — тогда медики прибегают к процедуре, которая убирает чувствительность нерва на определенном участке. Нерв разрушается, и человек перестает чувствовать эту зону, у него перестает болеть.
— Насколько опасна такая процедура?
— В отличие от процедуры блокады, эта более долгосрочная и при соблюдении всех техник исполнения относительно безопасная. Отмечу, что абсолютно безопасных процедур не бывает. Эффект от этой процедуры может длиться от полугода до двух лет. К сожалению, потом нервы прорастают заново, и чувствительность восстанавливается. Но пока это произойдет, у человека будет возможность жить без боли и большого количества лекарств. Одним словом, эта процедура повышает качество жизни человека, в том числе в пожилом возрасте. Потому что, если человек из-за болей в коленях будет вести малоподвижный образ жизни, боясь даже спуститься по лестнице, чтобы выйти на улицу, это приведет к тому, что мышцы, не работая, начнут уменьшаться в объеме, разовьется остеопороз (хрупкость костей). Это звенья большой цепочки, которая в итоге приводит к негативным результатам. Поэтому движение и активность для любого человека, даже с конечными стадиям поражения суставов, — это лучшее решение, нежели покой и обездвиженность.
Алголог — это вообще кто?
— В вашей характеристике через запятую написано: анестезиолог-реаниматолог, алголог. Официально такой врачебной специальности у нас в стране нет, но она встречается за рубежом. Это какое-то модное направление, специальность будущего?
— Действительно, алгологию можно отнести к медицине будущего, поскольку когда в новой, 11-й, редакции международного классификатора болезней (сейчас Беларусь работает по 10-й редакции. — Прим. Onlíner) хроническую боль выделят в отдельную болезнь, тогда и понадобятся врачи-алгологи. Алголог занимается непосредственно лечением боли и выступает скорее координатором. На основании анамнеза, всех актуальных исследований он выстраивает индивидуальную программу лечения пациента. Ведь все мы разные, и универсальной схемы не существует. Тут важно задействовать все составляющие: и психологию, и физические нагрузки, и инъекции, если они будут необходимы. Даже физические упражнения должны быть разработаны для человека лично, с учетом его проблемы и в начале терапии выполненные под контролем врача-специалиста по физическим методам лечения. Бывает, что человеку приходится перекроить все свои привычки, чтобы прийти к желаемому результату. Вот этом всем, по сути, уже занимается наш кабинет лечения хронической боли.
«Не все умеют расслабляться, а это важно!»
Когда пациент кабинета боли пройдет необходимые этапы лечения и избавится от болевого синдрома, ему по-хорошему необходима еще и реабилитация. Нужно это для того, чтобы вернуть к жизни все то, что не работало во время болезни. Физические техники, как отмечает врач, необходимо включать как можно раньше, на ранних стадиях процесса лечения.
В кабинете боли за реабилитацию пациентов отвечает инструктор-методист физической реабилитации Анастасия Арсенидзе.
— Я сама разрабатываю для пациентов индивидуальные программы по физической реабилитации, поэтому тщательно изучаю историю болезни пациента, смотрю результаты МРТ, КТ. В зависимости от исходных данных и формируется дальнейшая работа. Кому-то, допустим, нужны физические нагрузки, а кто-то, наоборот, нуждается в релаксации: умение расслабиться тоже очень важно в работе мышц. К тому же мышцы после болезни нужно «перезагрузить». Я делаю это с помощью тейпов: поскольку мышцы не выполняют свои функции, я тейпирую их в нужном положении и тем самым «перезагружаю», чтобы мышца работала как положено. В тандеме физическая реабилитация и тейпирование прекрасно работают.
Где еще в Беларуси есть кабинеты боли?
По такому же принципу, как и в Могилеве, в Беларуси работает еще несколько центров лечения боли — например, в Минске и Витебске. В других областных центрах они в процессе организации.
— В Витебске работает кабинет боли в одной из городских больниц. В Минске с проблемами хронической боли можно обратиться в Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии — там как открыт стационарный блок для пациентов с болевыми синдромами, так и ведется амбулаторный прием, — говорит Сергей Гапанович. — К сожалению, в сравнении с мировым опытом пока таких структур в нашей стране немного. Мы продолжаем обучаться и обучать, к нам приезжают на научно-практические конференции и мастер-классы коллеги из разных городов, вникают в проблему, обучаются методикам работы с пациентами с хронической болью. Для дальнейшего развития, видимо, нужны уже административные, структурные решения — и это определенный путь, который необходимо пройти.
