Недавно Беларусь потрясла новость: мужчине вырастили нос на руке, чтобы бороться с последствиями страшной травмы. Чуть позже у истории появилось продолжение: нос успешно пересадили на лицо. Для обывателей — шок и медицинское чудо, для врачей — сложная, но вполне привычная работа.
Onliner решил поговорить с хирургом Дмитрием Ладутько, который принимал участие в этой операции, о возможностях современной пластической хирургии. О многих раньше мы даже не подозревали.
У доктора есть популярная страница в Instagram: почти 20 тыс. подписчиков, притом что развлекательного контента на ней нет, все посты посвящены пластической хирургии. Иллюстрации к ним — отдельная тема. За завтраком такую ленту вряд ли захочется внимательно рассматривать. Но у доктора на этот счет четкая позиция. Однако об этом чуть позже — начнем с той самой резонансной истории.
«Уникально здесь то, что пациент после такой травмы в принципе выжил»
Трагический случай произошел с пациентом два года назад. Как рассказал Виктор, во время рыбалки у него с друзьями закончились черви, и они решили накопать их на заброшенной ферме. На улице была зима, бетонная крыша постройки не выдержала нагрузки от снега — «сложилась» и упала прямо на Виктора.
Последствия были ужасающими. По словам мужчины, на месте лица осталось только «месиво». Итог — отсутствие верхней челюсти и носа, деформация черепа. Мужчина не мог нормально ни дышать, ни есть, ни говорить. Показаться в таком виде на улице было огромной проблемой. На помощь Виктору в решении уникальной медицинской задачи пришла целая команда врачей. Или все-таки не уникальной?
— Это действительно уникальный опыт, но больше не с точки зрения операции как таковой, а с точки зрения пациента. Думаю, что такая комбинация — отсутствие и наружного носа, и верхней челюсти — встречается довольно редко. Уникально здесь то, что пациент после такой травмы в принципе выжил. Но и наружный нос на предплечье мы действительно еще не конструировали. А лоскуты, которые использовались в процессе данной операции, для нашего отделения не уникальны, их мы выполняем регулярно. Речь о малоберцовом лоскуте для реконструкции челюсти и лучевом лоскуте для реконструкции носа, — рассказывает Дмитрий.
Врачи разделили операцию на несколько этапов. Сначала собрали нос на предплечье. Для этого взяли участок ребра, сделали из него каркас будущего носа, а из кожи на руке — наружную часть с ноздрями. Новый нос должен был кровоснабжаться. Для тех, кто понимает на медицинском, объяснение выглядит так: его сформировали в области будущего лучевого лоскута, который позже забрали на лучевой артерии. Для тех, кто не понимает: выращенный на предплечье нос «подключили» к системе кровоснабжения всего организма!
Между первым и вторым (основным) этапом происходила большая подготовительная работа: планирование, 3D-моделирование, взаимодействие с биоинженерами и дизайнерами. По сути, это виртуальное проектирование того, как должен выглядеть череп после реконструкции. На благотворительных началах эту работу для пациента выполнили специалисты HumanCraft.
Второй этап — главный. В нем участвовали семь хирургов, и проводился он одномоментно на трех участках тела. Приготовьтесь: снова медицинская информация.
Из голени забрали малоберцовый лоскут (участок малоберцовой кости на питающей сосудистой ножке), из которого сформировали новую верхнюю челюсть по смоделированным заранее «лекалам». В челюстно-лицевой зоне провели подготовку тканей для трансплантации этой челюсти. Потом челюсть установили и зафиксировали титановыми пластинами. Дальше челюсть нужно было подключить к лицевой артерии и венам микрососудистыми анастомозами.
После этого перешли к носу: выделили лучевой лоскут с носом на предплечье и трансплантировали в челюстно-лицевую область. И конечно же, подключили его к артерии и венам.
Предупреждение: видео содержит тяжелый для восприятия контент
Посмотреть эту публикацию в Instagram
На этом закончилась операция, но не работа команды. Хотя даже на этом этапе различия «до» и «после» поражают. Дальше врачам предстоит сделать нос эстетичнее, поработать с веками, установить зубные протезы. Финальный результат можно будет увидеть плюс-минус через год.
— Операция (основной этап) длилась 12 часов. Это не самая большая и длительная реконструкция в моей карьере. Потому что все прошло гладко и по плану (в том числе благодаря предварительной подготовке). Вероятность успеха изначально была достаточно высокой, так как большинство методик у нас отработаны, накоплен большой опыт в разных аутотрансплантациях. Проценты приживаемости лоскутов можно почитать в литературе. В общем, прогнозы достаточно оптимистичны, чтобы их применение в хирургии того стоило.
Уточняем: а насколько такие операции вообще распространены в мире?
— Думаю, таких операций в мире выполняется не очень много. Гораздо чаще, когда у пациентов дефект только наружного носа, выполняется пластика местными тканями с установкой силиконового протеза — по сути, искусственного носа, который крепится на магнитах. На самом деле, это и эстетичнее, и менее травматично. Наш случай уникален тем, что у пациента не было челюсти, и стандартные методики для него не подходили.
Но в целом операции по реконструкции проводятся в отделении микрохирургии несколько раз в неделю. Обычно это многоступенчатая работа, которая объединяет разных специалистов: микрохирургов, травматологов-ортопедов, челюстно-лицевых хирургов, онкологов.
«Много операций связаны с реабилитацией после онкологии»
Дмитрий говорит, что такой шок эта история вызывает из-за того, что люди, далекие от медицины, знают о возможностях современной пластической хирургии не так много. Например, многие не слышали, что существует реконструкция груди после рака молочной железы. И делать это можно в том числе за счет собственных тканей, не прибегая к имплантам.
Доступна такая операция всем перенесшим тяжелый диагноз белорускам, причем бесплатно. Есть разные методики реконструкции. Самый известный вариант — с помощью имплантов, но он возможен, только если сохранился кожный чехол. Если его нет, вставляется эспандер, кожа растягивается, а потом эспандер заменяется на имплант. Также можно использовать лоскут со спины вместе с имплантом.
Но чаще всего используется DIEP-лоскут. Берется участок живота на питающей сосудистой ножке и переносится на место удаленной груди, чтобы заместить дефект. Операция сложная. Количество хирургов, которые ее выполняют, в мире идет на десятки, рассказывает Дмитрий.
— Вообще, у нас много операций связаны с реабилитацией после онкологии. Например, реконструкции костей, в том числе у детей, часто с одномоментным удалением опухоли. Для многих это фантастика, потому что раньше подобные диагнозы могли означать ампутацию конечности.
Но это не все. Мы проводим уникальные операции при лимфостазе. Эта патология может быть врожденной, но чаще — приобретенная. Возникает, когда женщинам делается мастэктомия (удаление груди) и лимфодиссекция (удаляются лимфоузлы с пораженной стороны, чтобы опухоль не распространялась дальше).
В результате может возникнуть лимфостаз верхней конечности, так как нарушается отток лимфы. Есть несколько вариантов помощи в зависимости от стадии заболевания: лимфовенозный анастомоз (сложная микрохирургическая операция), пересадка лимфоузлов либо липосакция (удаление разросшейся жировой клетчатки и отечной жидкости из-под кожи).
Также сложные операции проводятся при повреждении лицевого нерва. Их еще называют «реанимация лица». Чаще всего проблема возникает после оперативного лечения опухолей. Если есть возможность, делается переключение (транспозиция) какого-либо другого из двигательных нервов в позицию лицевого. Но самая распространенная операция — если это застарелое повреждение и мышцы на лице погибли. Тогда делается аутотрансплантация нежной мышцы бедра в позицию мышцы лица с подключением ее к лицевому нерву с другой стороны.
«Пластическая хирургия становится популярнее, порог входа — ниже»
Работа Дмитрия, как пластического хирурга, связана не только с лечением тяжелых заболеваний, но и с улучшением внешности исключительно ради красоты — эстетической хирургией. Не можем не спросить: что хотят поменять в себе современные белоруски и белорусы?
— Общие тенденции в мире пластической хирургии — больше омолаживающих операций на веках и лице. Мемы про Мадонну или Людмилу Марковну устарели, сегодня обычный человек вряд ли заметит следы хорошо выполненной подтяжки лица.
Стабильно высок спрос на ринопластику. Она тоже становится менее травматичной, более натуральной. Спрос на пластику груди не падает, но приоритеты смещаются в сторону натуральности: пациенты чаще отдают предпочтение подтяжке груди на собственных тканях вместо увеличения имплантами. Растет количество редукционных маммопластик (уменьшение груди). Есть запрос на абдоминопластику — коррекцию формы живота, особенно после резкого похудения и беременности.
Доктор настаивает: хороший результат — это всегда работа и команды врачей, и пациента. Доверие, соблюдение всех (!) рекомендаций, послеоперационный режим, регулярные осмотры и обратная связь с хирургом помогают избежать осложнений, скорректировать план реабилитации и вовремя вмешаться, если что-то заживает не так.
По словам Дмитрия, этим часто пренебрегают те, кто делает пластические операции за границей, особенно если есть языковой барьер. При первых признаках проблем никто не летит к врачу и даже не сообщает ему об этом, чаще идут к местным медикам, которым приходится разбираться уже с последствиями. И это сказывается на результатах.
— А где та самая грань между гармонией и ее отсутствием?
— Это же вопрос вкуса: то, что кажется эстетичным и органичным для вас, может не казаться таким мне. Если я не пойму, как реализовать ваши пожелания или в моем понимании это будет выглядеть некрасиво, я, скорее всего, откажу вам в операции. Поэтому нужно искать хирурга, с которым совпадают представления об эстетике.
Еще один важный нюанс — правильно сформированные ожидания пациента. Если человек ждет чуда, верит в сказки про отсутствие синяков, невидимые швы, быструю реабилитацию и так далее, вероятно, он не готов к операции. В медицине не бывает чудес: это разрезы, кровь, болевой синдром, заживление, риски, иногда осложнения, а не волшебная палочка или молодильное яблочко.
Доктор не отрицает: влияние пластики на тело такое же, как и любого другого хирургического вмешательства. Это травма.
— Но организм человека хорошо справляется с травмами, поэтому возможности хирургии сегодня очень крутые, — улыбается медик. — Что касается психологического состояния, часто влияние положительное. Главное, не заблуждаться, что пластическая операция — это решение всех проблем. Чаще всего она вообще не решает никаких проблем. Это отличный инструмент для улучшения или обновления внешности, если пользоваться им осознанно. Если у пациента низкая самооценка, хирург это не исправит.
— Как понять, что это уже психологическая зависимость?
— Человек может войти во вкус и начать искать, что бы ему еще такого изменить. Причем о многом он раньше даже не задумывался. Это первый признак зависимости и дисморфофобии. Но большинство таких людей с трудом могут описать, что они хотят получить от хирурга. Они хотят что-то сделать, но не могут сформулировать это и говорят врачу: «Вы же профи, скажите, что мне надо». Это сигнал, что человеку не нужна операция, мы с такими пациентами не работаем.
Конечно, встречаются и слишком нестандартные запросы. Например, «Делаете ли вы увеличение груди мужчинам?» и «Хочу удалить пупок, чтобы живот был полностью плоским». Но за такие запросы пластический хирург браться не готов.
— Мы все же работаем в рамках стандартных представлений об анатомии и эстетике.
Напоследок мы оставили тот самый вопрос о публикации откровенного контента. Видео из операционных, демонстрация ранней реабилитации с синяками и отеками и так далее в соцсетях — это хайп или необходимость?
Обычно аудитория делится на два лагеря. Одни настаивают на том, что это антиреклама конкретного врача и хирургии в целом, а другие — что демонстрировать это очень важно.
— Для нас демонстрация откровенного контента в соцсетях — это необходимость. Поэтому хотелось бы, чтобы пациентов это не пугало. Ведь операции они делают, чтобы результат был виден. Но, конечно же, все фото мы делаем и выкладываем только с их согласия.
Мы хотим формировать адекватные ожидания, чтобы люди принимали осознанные решения. Для нас лучше, чтобы человек, если он не готов к операции, взял время подумать, чем страдал от ощущения, что он повелся на рекламу и сделал ошибку.
А рекламой «волшебных преображений» заполнены все соцсети. Пластическая хирургия становится популярнее, порог входа — ниже. Отсюда более безответственное отношение к себе, здоровью, внешности. А это в первую очередь медицина. Пластический хирург не лечит, но клятва «Не навреди» от этого не становится менее актуальной.
