История болезни: как лечили инфаркт в СССР и как это делают сейчас?
В постоянной рубрике мы сравниваем советские методы лечения с современными. Ранее речь шла о гипертонии, а сегодня поговорим об инфаркте миокарда — одном из самых опасных кардиологических диагнозов. Своим мнением с АиФ поделился доктор медицинских наук, профессор Михаил Корякин.
За эти годы методы лечения изменились принципиально. Советская медицина делала ставку на «покой и наблюдение», современная на «время и агрессивное восстановление кровотока». И это дало результат. Если в 70-е годы в СССР летальность от инфаркта миокарда в стационаре достигала 35-50%, то сегодня благодаря внедрению хирургических методов восстановления кровотока (стентирование) летальность в специализированных сосудистых центрах составляет в среднем около 7-8%. А если пациентов успевают доставить в течение «золотого часа», летальность еще ниже — на уровне 3–5%.
Что позволило добиться таких результатов? Основные различия по этапам лечения.
1. Госпитализация и постельный режим
В СССР (особенно 1960–1980-е) «альфой и омегой» была тотальная иммобилизация (обездвиживание). Считалось, что любое движение увеличивает нагрузку на сердце и зону некроза (где произошла необратимая гибель клеток).
Пациент лежал почти неподвижно 2–3 недели. Ему запрещали самостоятельно есть, бриться, даже пользоваться судном (только лежа, на спине). Это приводило к тяжелым застойным пневмониям, тромбозам вен и атрофии мышц. Госпитализация продолжалась 30–45 дней, иногда до 60 суток.
В современной практике. Ранняя активизация — это закон.
При неосложненном инфаркте и успешном стентировании пациента поднимают в кровати и присаживают уже к концу первых суток или на вторые сутки. На 3–5-й день больной свободно ходит по палате. Выписка происходит на 7–10-й день. Сокращение сроков госпитализации считается показателем качественной работы стационара.
2. Обезболивание и купирование приступа
В СССР. Использовался так называемый «венечный коктейль»: внутривенно вводили смесь морфина (или промедола) с атропином. Широко применялась закись азота («веселящий газ») для масочного наркоза, иногда до нескольких часов.
В современной практике. От смеси с атропином отказались из-за риска тяжелой тахикардии и расширения зоны инфаркта. Используют морфин дробно внутривенно (золотой стандарт), часто в сочетании с бета-блокаторами (метопролол), чтобы уменьшить потребность миокарда в кислороде. Закись азота почти не применяется из-за низкой эффективности и риска гипоксии при самостоятельном дыхании пациента.
3. Восстановление кровотока в сосуде (реперфузия)
Это самый важный пункт. Здесь пропасть между эпохами максимальна.
В СССР. Понятия «открыть сосуд в экстренном порядке» не существовало.
Страна стройных или нет? Вот сколько белорусов имеют избыточный вес
Существовал тромболизис (растворение тромба). Но его история в СССР сложна. Стрептокиназу (препарат «Стрептодеказа») пытались вводить, но делали это часто внутрикоронарно (прямо в артерию), что технически сложно, либо с большим опозданием. Системный тромболизис «на скорой» не был массовым стандартом вплоть до конца 80-х годов. Стентирование отсутствовало как класс. Баллонная ангиопластика (внутрисосудистое вмешательство для восстановления кровотока) в единичных центрах начала робко появляться лишь в самом конце 80-х.
В итоге пациент лежал с инфарктом, а врачи ждали, когда растворится тромб, борясь с аритмиями и отеком легких.
В современной практике. Главенствует стратегия «время — спасение миокарда». Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является золотым стандартом. Пациента с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (зона на кардиограмме) обязаны доставить в рентгеноперационную в течение 90–120 минут от первого контакта с врачом. Там ему ставится стент, восстанавливается кровоток.
Тромболизис проводится только если до ЧКВ-центра везти дольше 120 минут. Препараты вводятся на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи (тенектеплаза, альтеплаза).
4. Лекарственные средства
В СССР. Применялись нитраты: капли Вотчала с ментолом, нитроглицерин, пролонгированные нитраты. Капельницы с нитроглицерином были основой терапии на недели.
Антикоагулянты: гепарин подкожно или капельно, без контроля АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового времени) часто «вслепую». Непрямые антикоагулянты (фенилин, неодикумарин) назначали почти всем.
Поляризующая смесь: глюкоза + инсулин + калий (ГИК-смесь). Считалось, что это «кормит» сердечную мышцу. Сейчас доказано, что это не влияет на выживаемость.
Бета-блокаторы назначали редко и с опаской, часто только при тахикардии, опасаясь бронхоспазма и слабости сердца.
Аспирин — парадокс, но вплоть до 80-х годов не было жесткого протокола давать аспирин в момент начала инфаркта.
В современной практике. Применяется двойная дезагрегантная терапия: аспирин + мощный ингибитор P2Y12-рецепторов сразу при поступлении. Это основа.
Статины: высокие дозы независимо от уровня холестерина. Они стабилизируют бляшку.
Бета-блокаторы и иАПФ/сартаны: обязательное назначение с титрованием дозы при отсутствии противопоказаний. Это снижает смертность и риск разрыва миокарда.
От нитратов и ГИК-смеси не отказались полностью, но они перестали быть обязательными и применяются симптоматически.
5. Реабилитация и образ жизни
В СССР. Существовала мощнейшая система долечивания в кардиологических санаториях местного и союзного значения. Путевки выделялись бесплатно. Инфаркт почти автоматически означал инвалидность II группы, часто с запретом на работу.
В современной практике. В Беларуси часть советской системы санаториев удалось сохранить. А также активно развиваются программы ранней физической реабилитации (велотренажеры, дозированная ходьба уже в стационаре) и амбулаторные программы.
Трудоустройство: делается акцент на возвращение к труду. Если стент поставлен быстро, насосная функция сердца не потеряна, пациента выписывают на работу через 2–4 месяца, часто без оформления инвалидности.
